L'épaule en cancérologie du sein

L'épaule après le cancer du sein

Merci de vous référez à ce que vous proposera votre kinésithérapeute ou votre médecin.

Cette page est faite à destination de mes patients que j'ai éduqué et à qui j'ai montré les exercices.

Les consignes et recommandations ne sont pas applicables à tous.

 

Après une opération du cancer du sein, il y a des phénomènes physiques et psychologiques qui se mettent en place et qui créent ou aggravent des problèmes d'épaules.

 

On peut citer par exemple :

  • les cordes lymphatiques
  • les positions de protections
  • les tensions du grand pectoral
  • une ou plusieurs cicatrices raides ou hypertrophiques au creux de l'aisselle, sur le bras ou sur le sein.
  • une lymphocèle
  • un " gros bras " ou lymphœdème
  • une capsulite rétractile

Ces quelques noms ( non exhaustifs ) un peu barbares ont tous la même conséquence en commun : celle de diminuer le mouvement d'abduction de votre épaule, de rotation latérale de celle ci et d'élévation en provoquant souvent en plus une rétractation de la capsule antérieure de l'épaule par manque de mouvement d'où le fait que j'insiste fréquemment pendant les exercices sur l'arrière et le bas pour ne pas exclure l'étirement de cette capsule ou la micromobilité que l'on pourrait gagner dans les exercices.

 

Abduction

Il s'agit du mouvement qui écarte le bras sur le côté.

La photographie ci dessous est ce qu'il ne faut surtout pas faire.

Rotation latérale

il s'agit du mouvement retrouvé dans certains sports comme le tennis ou le volley.

Elévation antérieure

Il s'agit du mouvement qui lève votre bras vers l'avant.


Cependant dans le contexte de votre pathologie, vous allez être amenée à suivre une radiothérapie or la position pour cette dernière est celle de l'armée du bras. C'est à dire un mouvement maximum de l'abduction et de la rotation latérale. Vous comprenez bien que si vous ne récupérez pas ces amplitudes il sera impossible à votre radiothérapeute de faire son métier ( qui en soit consiste à participer au fait de vous sauver la vie ).

Cette position est responsable dans de nombreux sports ( handball, tennis, gymnastique... ) de problèmes d'instabilité de l'épaule car ce n'est pas une position naturelle que cette dernière prend et les structures mises en jeu y sont fragilisées.

Liste des exercices que vous pouvez faire

Assis

 

Mettez vos mains sur vos seins ou sur vos épaules.

Faites des cercles lentement en insistant sur le bas et l'arrière.

Si des douleurs surviennent, diminuer un peu la taille de vos cercles et agrandissez les au fur et à mesure.

Assis

 

Le même exercice peut être réalisé bras tendu.

Faites attention dans cette position contrôler l'épaule ( c'est à dire qu'elle reste basse ) est plus difficile.

 

En progression, vous pouvez rajouter au bout de la main, une petite bouteille d'eau de 50cl.

 

Les patientes ayant eu un curage axillaire s'abstiendront de mettre du poids.

Allongée sur le dos

 

Prenez un balais et partez d'une position où le balais repose sur le ventre. Puis élevez le en l'air en l'amenant sur l'inspiration le plus possible en arrière, puis revenez en expirant.

 

Si un blocage d'amplitude apparaît, restez 15 secondes et redescendez.

Debout face à un mur

 

Il s'agit de faire l'exercice que j'ai baptisé l'araignée. Comme l'animal, la plupart des patients le détestent.

On se positionne face au mur et on monte petit à petit les doigts sur le mur, jusqu'à la position maximum qu'on peut prendre.

L'araignée impose d'aller doucement, de contrôler la compensation qui peut apparaître sur l'épaule et surtout de redescendre doucement.

 

Dans le cas où l'exercice serait mal fait, on obtient l'image ci dessous. Observez bien l'élévation du moignon de l'épaule responsable d'une détérioration des tendons de la coiffe des rotateurs.

Assis

 

Coudes au corps, amenez ces derniers vers l'arrière, en serrant bien les omomplates.

Veillez à baissez suffisamment les épaules.

Comptez 6 secondes pour un recrutement pertinent des fibres musculaires.

Un mauvais abaissement des épaules entraine l'image ci dessous. Vous ne retrouvez plus les rides. C'est pourquoi je vous recommande toujours de faire les exercices devant quelqu'un qui puisse vous prendre en photo ou à défaut vous corriger ce que je fais avec mes patients.

Exercice d'inclinaison du dos

 

Qui n'a pas vu cet exercice là dans les vidéos de fitness ? Il consiste en position debout, pieds écartés de la largeur du bassin, à élever son bras sur le côté, et le coucher coude tendu contre l'oreille pendant que le rachis s'incline d'un côté puis de l'autre.

 

Exercice du travail des pectoraux ( travail du chef moyen du grand pectoral )

 

En position assise, accolez les mains l'une à l'autre à proximité du sternum. Veillez à garder les épaules basses et pressez les paumes l'une contre l'autre pendant 6 secondes. Puis relâchez.

Si vous réalisez bien l'exercice vous percevrez une tension dans les seins.

Contrairement à ce que la presse féminine veut bien vous faire croire, cet exercice ne permettra pas un meilleur maintien de vos seins et si ces derniers doivent tomber, ils tomberont. D'autre part, certaines études affirment que la chute des seins et leur petite taille seraient liés au port du soutien gorge.

 

Etirement des pectoraux

 

En position assise, mettre les mains derrière la tête, posez sur votre crâne. Puis reculez les coudes en arrière pendant 15 secondes sur l'inspiration. Puis relâchez sur l'expiration.

Exercice de pompes

 

L'idée n'est pas de renforcer les pectoraux que l'on cherche généralement à étirer dans votre pathologie, mais plutôt de chercher si l'appui de vos mains avec votre poids du corps contre une surface est douloureux ou non.

 

Les positions d'appui sont celles qui amènent les hommes à consulter en séance de réeducation car elles sont nécessaires à la vie matrimoniale, mais chez la femme elles sont souvent négligées.

 

La main est faites pour bouger dans l'espace mais nous apprenons à marcher à 4 pattes bien avant de marcher debout ce qui implique un appui sur celle ci ou sur le coude. Dans tous les cas votre épaule doit pouvoir le supporter sans douleur.

 

Commencez en position debout face au mur, pliez les coude près du corps, main parallèle au mur. Penchez vous dos droit en pliant les coudes tout en expirant et revenez.

 

Le même exercice peut être réalisé coudes écartés du corps comme sur la photo auquel cas vous travaillerez plus sur les amplitudes qui nous intéressent dans votre cas.

A 4 pattes

 

Traditionnellement employé pour renforcer les muscles des abdominaux, du dos et travailler l'équilibre de ce dernier, il peut être intéressant de travailler l'appui sur le membre supérieur dans le cas de votre pathologie.

 

Commencer d'abord par un exercice de pompes au mur ( comme ci dessus ) puis à 4 pattes en appui sur les deux mains en ne travaillant que les jambes.

 

Si aucune douleur ne se déclenche, vous pouvez passer à un exercice où vous élèverez en rectitude votre jambe et votre bras opposé.

Pensez à toujours garder la rectitude du rachis cervical et du dos.


Bibliographie :

 

* mon stage au centre de lutte contre le cancer de Montpelliers. Je tiens à remercier tout particulièrement Monsieur JF.Bourgeois qui a su avec son équipe être un excellent lieu de stage et pour ses publications aider à la prise en charge kiné dans le cadre du cancer du sein. C'est un des tous premiers kinés à s'y être intéressé.

* mon travail salarial à l'hôpital Cognac Jay où j'ai eu la chance de travailler auprès des meilleurs kinésithérapeutes sur le drainage lymphatique et auprès du Docteur Vignes qui aujourd'hui encore me laisse le souvenir du seul médecin qui en staff demandait l'avis des stagiaires et des kinésithérapeutes sur la prise en charge de leurs patients. Ses lectures des dernières publications anglophones et autres en staff était un enrichissement perpétuel. C'est le genre d'équipe pluridisciplinaire idéale où l'ETP a été merveilleusement bien réalisé et à su m'apporter beaucoup sur le ressenti des patients et les erreurs à ne pas commettre en libéral quand j'y assistais en tant que stagiaire.

* (1) Techniques de prise en charge du complexe de l'épaule dans le cadre d'une chirurgie pour cancer du sein ( 3ème partie ) Jocelyne Rolland KS n°538 décembre 2012 p57-60.


Aparté sur la radiothérapie

L'avis de votre médecin prévaudra sur tout ce qui va suivre mais il est important pour vous de savoir les conséquences des protocoles médicaux dans lesquels vous entrez car le rôle de l'équipe médicale est de vous sauvez la vie. Le rôle de votre kinésithérapeute est que vous puissiez reprendre une vie la plus normale possible compte tenu des déficiences que vous présenterez et de vos objectifs de vie. L'un n'est pas moins important que l'autre surtout si on considère la longévité des patientes depuis les progrès considérables de la médecine dans la prise en charge du cancer du sein.

La radiothérapie cible une zone différente chez chaque patient sur laquelle un faisceau va agir. Ce faisceau va créer une brulure des tissus " infectés " mais aussi de votre peau. Dans certains cas cela entraine même ce qu'on appelle une capsulite post radique ( c'est à dire se développant après l'irradiation ). Les brûlures de votre peau si elles ont lieu ( peau blanche, peau rousse vigilance... ) sont irrémédiables dans la plupart des cas même si on vous soutiendra le contraire. Psychologiquement ca signifie que vous devrez vivre avec un décolleté parfois bruler ou un sein qui présente une brulure ou un aspect de la peau modifiée à certains endroits. Mécaniquement, "l'extensibilité et l'élasticité de l'étui cutané du sein est capitale pour la mobilité de l'épaule" (1)

Dans la majorité des cas surtout à Paris ( à Montpellier les cancérologues soutenaient davantage les kinésithérapeutes et leurs décisions ) votre radiothérapeute vous interdira formellement tout emploi de crèmes quelqu elle soit pendant tout le traitement de radiothérapie. Je vous suggère si cela arrive d'en discuter avec lui !

Pourquoi ? Parce que tout apport de graisse sous le rayon entraine des brûlures TRES GRAVES de la peau.

D'autre part parce que vous aurez des petits autocollants partout sur le sein à garder pendant tout le traitement qui indique des repères pour le radiothérapeute sur l'endroit qu'il doit viser. Vous comprenez bien que si vous mettez de la crème celle ci peut aller sous les autocollants voire les décoller. Et on comprendrait parfaitement pourquoi le radiothérapeute serait furieux : il en irait à nouveau de votre pronostic vital.

Alors quelles solutions s'offrent à vous ?

Votre médecin est formellement contre

Si votre médecin refuse net la possibilité de passer de la crème entre les séances de radiothérapie, je vous recommande fortement d'acheter de la cold cream et de l'huile végétale de rose musquée.

La première a un excellent pouvoir hydratant et se trouve en rayon grande surface ou bien en para et pharmacie pour un cout de 8 euros.

La deuxième est une huile végétale très efficace pour traiter les problèmes de peau notamment les brulures, les rides, les imperfections de la peau.

Il s'agira alors d'attendre la fin des traitements radiothérapies ( parfois plusieurs mois ) pour appliquer tous les jours l'une ou l'autre pour faciliter la cicatrisation cutanée.

D'autre part en cas de reconstruction mammaire, une hydratation de la peau est indispensable pour préserver l'élasticité des tissus !

 

Certains auteurs (1) recommandent des crèmes à base d'aloé vera ou d'acide hyaluronique voire d'huiles essentielles ( tea tree, niaouli ). Pour ma part, dans les cas de cancers du sein, je vous déconseille de manière absolue les huiles essentielles ! Beaucoup sont hormonodépendantes c'est à dire qu'on pourrait supposer qu'elles risquent de relancer votre cancer.

Votre médecin est pour

Si votre médecin est ouvert au dialogue, voyez avec lui le planning des séances de radiothérapie pour convenir des jours où vous pourriez sans risque poser votre crème hydratante habituelle ( elle ne doit pas contenir d'alcool !!! qui assèche la peau ).

Cela peut être le week end car souvent il n'y a pas de radiothérapie pendant 2 jours et que le vendredi soir vous prenez moins de risque à hydrater la peau alentour et sur une zone limitée puisque vous aurez au minimum deux douches avant le lundi suivant.

 

Un ptit conseil : prenez votre crème hydratante, mettez en sur l'avant bras. Faites bien pénétrez. Prenez votre douche. Savonnez avec votre savon habituel. Séchez et observez. Si une pellicule de graisse est toujours présente cela signifiera que vous aurez toutes les chances de présentez des traces de crèmes sur le sein et la zone du décolleté quand vous irez à votre séance médicale. Ce qui sera un grand danger pour vous de brûlures.

Aussi ne choisissez pas un corps trop gras qui ne se lavent pas. C'est le cas des huiles végétales ( qui peuvent en plus couler sous les autocollants :c ) ou de la cold cream.

Si vous pouvez transférez votre crème hydratante dans un Roll On pour pouvoir mieux appliquer sur la zone que vous autorisera votre médecin.


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La réeducation périnéale : fer de lance de l'Ordre.

Vidéos et photos crées et édités par l'Ordre des Masseurs Kinésithérapeutes

Plaquette crée par l'Ordre des MK bientôt disponible au cabinet.

Nous sommes le 8 mars 2017, journée de la femme si je ne m'abuse et diffusion de la première campagne de l'Ordre des masseurs kinésithérapeutes sur le périnée. 

L'idée est plus qu'alléchante étant donné que l'incontinence urinaire féminine est une des plus grande dépense en santé et extra santé ( couches, protection... ) qui revient à la sécurité sociale et aux usagers.

 

En 2014, j'avais monté un projet pour intervenir dans les collèges avec un parent d’éleves pour minimiser les risques, avertir et guider les jeunes filles vers une meilleure conscience de leur périnée ; de ce fait, je trouve très intéressant que l'Ordre des Kinésithérapeutes s'intéresse au moins aux sportives ( les filles de 15 ans sportives peuvent être concernées de même que les sportives de l'INSEP seraient pour la plupart incontinentes d'après une étude réalisée par la gynécologue en faction en 2014 ), aux hommes ( même si je ne pratique pas cette rééducation, je l'ai diagnostiqué depuis 2013 sur deux patients d'une cinquantaine d'années, actifs, cadres... et la honte par rapport à ce sujet est tenace : en découle un refus de soins ), aux femmes enceintes ( l'incontinence urinaire au premier trimestre de grossesse majore les risques d'une incontinence urinaire d'effort après l'accouchement ), aux femmes ayant un bébé ou l'ayant perdu ( la société occidentale n'aide pas les femmes à reposer le périnée contrairement aux sociétés traditionnelles. Les travaux de Mme De Gasquet a ce sujet sont très intéressants : c'était même l'objet de son premier colloque Culture et Périnée ), aux personnes âgées ( beaucoup de nos patientes pensent que c'est une fatalité arrivant avec l'âge et donc qu'il ne faut pas rééduquer ).

 

 

Si l'Ordre des kinésithérapeutes souhaitait une prise en charge efficace, il réclamerait dans les propositions présidentielles qu'il a soumis aux candidats du 23 avril 2017 un ajustement des prises en charge en rééducation périnéale que celles ci soient faites par une sage femme ( Art. R 4127-318 Code de la santé publique ) ou un kinésithérapeute.

Aucun décret du nouveau Code de la Santé Publique n'a a ce jour été écrit et publié et donc c'est le moment ou jamais pour les instances concernées de défendre le droit de ceux qui les payent et les soutiennent.

Rappelons qu'à l'heure actuelle, le kiné ne peut prendre une femme en post partum que 90 jours après l'accouchement tandis que la sage femme en post partum immédiat. Les techniques utilisées sont souvent les mêmes, les formations sont souvent partagées... rien ne différencie nos métiers dans cette prise en charge là, en atteste nos certificats et nos études.

 

Pour les patients, sachez qu'en post partum immédiat, seul une prise en charge IMMEDIATE a démontré une efficacité probante et que le délai de 90 jours (Art. R4321-5 Code de la santé publique )  est souvent trop long [1] pour permettre une rééducation efficace.

Pour celles qui allaiteraient, le problème se pose moins puisqu'hormonalement, tant que vous allaitez, votre périnée le subit... et change au fil des jours. Et seul l'arrêt de l'allaitement pourra dire si les résultats de votre rééducation on été probants ou non. 

 

Pour ma part, prenant en charge les patientes en rééducation périnéale, je déplore souvent de n'avoir que la partie abdominale sans transmission de la part des sages femmes sur la conduite de la rééducation périnéale. Et puis, de vous à moi, si les kinésithérapeutes passent des formations ( qui coûtent chères ) ce n'est pas pour n'avoir qu'une partie de la prise en charge de leurs patientes !


Au cabinet, nous sommes deux femmes à pouvoir vous prendre en charge si vous êtes une femme majeure dans cette problématique. 

 

Pour ma part, j'effectue un bilan initial qui cherche à cerner les connaissances sur le sujet de la patiente avec si nécessaire des images, dessins... ainsi que les difficultés rencontrées. La première séance peut durer jusqu'à une 45 minutes selon les spécificités que l'on rencontre. Cela commence toujours par une discussion habillée avec la patiente pendant laquelle on lui pose beaucoup de questions, parfois très personnelles, parfois moins. Par la suite, si la patiente donne son accord et comprend les enjeux de la rééducation périnéale, je lui demande de se déshabiller. Si possible prévoyez une jupe/robe, vous serez plus à l'aise. Je commence par faire un bilan abdominal que vous escomptiez ou non de faire de la rééducation abdominale après puis un bilan tactile du périnée. 

 

Selon le bilan, plusieurs techniques peuvent vous êtes proposer : le manuel ( deux doigts intra vaginaux ), l'électrostimulation ( une sonde par laquelle passe un courant électrique qui stimule le muscle ), le biofeedback ( une sonde qui enregistre vos contractions et vous permet de travailler selon plusieurs exercices que l'on détermine en fonction de vos résultats de bilan ), l'épineo ( si à la base c'est un outil de préparation du périnée pour l'accouchement, j'ai déjà été amenée à l'utiliser quand les patientes oublient leur sonde - généralement, après cela ne se reproduit plus - et le côté manométrique est très intéressant ).

 

Entre 6 et 8 séances sont nécessaires pour savoir si la rééducation périnéale est une option envisageable. Si nous observons pas de progrès après 6 séances, on peut convenir qu'un rendez vous chez le médecin est nécessaire et qu'un traitement médical ou chirurgical est préférable.

 

En post partum compter 10 séances de rééducation périnéale + 10 séances abdominales 

En ménopause compter entre 10 et 20 séances de rééducation périnéale

Entre et si vous êtes sportive, malheureusement beaucoup de facteurs influencent les résultats et vos projets personnels. Aucune statistique ne pourra vous garantir que vous aurez des résultats probants en 10 séances seulement. 


bibliographie

[1] : Bébé est là, Vive Maman Les suites de couches de De Gasquet and Co Edition Robert Jauze

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La réeducation périnéale et après ? [ Difficile ]

Vous êtes une sportive régulière et intensive ou bien votre réeducation périnéale quoique bien menée à entrainer un résultat à faire durer à domicile, il existe des solutions. 

 

Actuellement sur le marché l'offre des HomeCare est très développé, vous en trouvez à tous les prix pour tous les "goûts". Tous fonctionnent avec les sondes que nous vous fournissons au cabinet.  

 

S'ils sont prescrits par un médecin, ils permettent un remboursement par la sécurité sociale. Je vous recommande donc d'en parler vivement à votre médecin et à votre kinésithérapeute pour voir l'utilité d'investir dans un tel appareil, de même que quelque soit l'appareil que vous achetez, sachez qu'il vaut mieux le montrer à votre kiné pour qu'il puisse vous renseigner sur son utilité, le programme à utiliser et comment l'utiliser.

 

Quelques marques remboursées : Cefar, Urostim, Neurotrac.

 

Pour ma part, j'ai eu l'occasion avec des patients de tester Urostim et Cefar qui sont deux très bons produits. Sachez que Urostim a notamment eu beaucoup de succès à cause de la réussite de son traitement par stimulation du nerf tibial dans la réeducation de l'incontinence chez la femme porteuse de Sclérose en plaque. ( étude ). 

 

Comment l'utiliser ? 

 

Je vous recommande de faire des scessions dans l'année. Prenez des mois juste avant des évenements importants : Noel, une compétition, les vacances d'été... ou vous serez amener à sortir à l'extérieur plus souvent et être en présence de public. Et programmez vous un mois avant 3 séances d'électrostimulation par semaine. L'idée n'est pas tellement de se soigner dans ce cas là, mais de renforcer le perinée et le rappeler à l'ordre avant un évenement qui vous tient à coeur.

 

Si vous présentez réellement des déficits constatez par votre gynécologue ou que votre kiné trouve votre périnée faible mais l'absence d'obligation de poursuivre des séances, il peut être intéressant de pratiquer cette électrostimulation chez vous pendant les mois suivant la prescription de séances de kinésithérapie. 

 

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